Schwanger trotz Rheuma?!

Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündlich rheumatische Erkrankung und betrifft 0,5 -1 % der Bevölkerung. Frauen sind dreimal so häufig betroffen wie Männer. Neue Therapien inklusive Biolokiga führten zu einer Verbesserung der Lebensqualität und körperlichen Funktion, sodass das Thema Kinderwunsch und Familienplanung eine zunehmend wichtige Rolle spielt. Bestimmte Medikamente dürfen jedoch während der Konzeption und Schwangerschaft nicht eingenommen werden, wie auch in den entsprechenden EULAR-Empfehlungen1 festgehalten wird.

 

Die Fertilität von Patientinnen mit rheumatoider Arthritis (RA) ist vergleichbar mit der Normalbevölkerung.2 Allerdings ist die Dauer bis zur Konzeption oft verlängert, insbesondere bei höherer Krankheitsaktivität sowie bei NSAR- und bei Steroideinnahme (>7,5mg/Tag) vor der Konzeption.3 Bei Kinderwunsch sollte daher die Krankheitsaktivität vor der Konzeption größtmöglich unterdrückt werden, ohne erhöhte Steroid- oder NSAR-Dosen zu verabreichen.

 

Methotrexat kontraindiziert
Während einer Schwangerschaft ist das Risiko für Komplikationen wie kongenitale Malformationen4, Abort5 oder perinatale Sterblichkeit4 bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in der Regel nicht erhöht, sofern die medikamentösen Kontraindikationen beachtet werden (siehe unten). Insbesondere das häufig angewandte Basismedikament Methotrexat (MTX) ist vor und während einer Schwangerschaft unbedingt zu vermeiden6 – die Einnahme von MTX sollte bereits drei Monate vor einer geplanten Konzeption beendet werden. Patientinnen, die dennoch in den letzten drei Monaten vor der Konzeption MTX eingenommen haben oder unter MTX-Therapie ungeplant schwanger wurden, wird die Verabreichung von Folsäure 5mg/Tag empfohlen und das fetale Risiko muss laufend evaluiert werden. Methotrexat erhöht das Risiko für kongenitale Malformationen auf 6,6 % ( Basisrisiko ca 3 %) und Aborte auf 42 %. Ein alternatives Basistherapeutikum während der Schwangerschaft ist beispielsweise Sulfasalazin oder Hydroxycloroquin, bei Bedarf erweitert mit niedrig dosiertem Prednisolon.1

 

EULAR-Guidelines zu Biologika
Die Aktivität der RA wird in der Regel durch eine Schwangerschaft günstig beeinflusst, ohne Therapie erreicht ein Drittel der Frauen im dritten Semester eine Remission.7 Allerdings benötigt ein Teil der Frauen mit RA während einer Schwangerschaft aufgrund der Krankheitsaktivität eine über die Basistherapie mit einem synthetischen DMARD (Salazopyrin oder Hydroxycloroquin) hinausgehende Biologikatherapie. Die Datenlagen zum Einsatz von Biologika während der Schwangerschaft ist jedoch substanzabhängig. Den EULAR-Guidelines1 zufolge ist bei fehlender therapeutischer Alternative der Einsatz bestimmter TNF-Blocker während der Schwangerschaft möglich (siehe unten). Andere zur Therapie der RA und anderer Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zugelassene Biologika sollten vor Beginn einer Schwangerschaft abgesetzt werden, weil für sie keine ausreichenden, keine konklusiven oder keine humanen Daten vorliegen.

 

In den EULAR-Richtlinien1 zum Einsatz von Basistherapeutika und Biologika in der Schwangerschaft wird wie folgt präzisiert (Auszug):

  • Die Einnahme von Antimalariamittel, Sulfasalazin, Azathioprin, Cyclosorin, Tacrolimus, Colchicin, intravenösem Immunglobulin und Glukokortikoiden während der Schwangerschaft und Stillzeit ist prinzipiell möglich.
  • Die Einnahme von MTX, Mycophenolat und Cyclophosphamid ist wegen der nachgewiesenen Teratogenität kontraindiziert und die genannten Medikamente sollten jedenfalls vor Konzeption abgesetzt werden.
  • Zur Anwendung von Leflunomid, Tofacitinib, Abatacept, Rituximab, Belimumab, Tocilizumab, Ustekinumab and Anakinra während der Schwangerschaft liegen noch keine ausreichenden Sicherheitsdaten vor. Es wird daher empfohlen, diese Medikamente vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen.
  • Für TNF-alpha-Blocker gibt es inzwischen eine Reihe von Daten, die implizieren, dass deren Anwendung insbesondere im ersten und zweiten Trimenon möglich ist. Den EULAR-Guidelines zufolge sind Etanercept und Certolizumab während der Schwangerschaft zu bevorzugen, da sie nur in geringem Ausmaß plazentagängig sind.

 

Geburt, Neonatalphase
Das Risiko für eine Frühgeburt oder ein niedriges Geburtsgewicht ist bei mütterlicher RA geringfügig erhöht8,9, insbesondere bei Steroideinnahme und/oder erhöhter Krankheitsaktivität während der Schwangerschaft. Eine bestehende RA gilt per se nicht als Indikation für eine Sectio, außer bei Einschränkungen etwa der Hüftbeweglichkeit. Sollten aus medizinischen oder anderen Gründen TNF-alpha-Blocker im dritten Trimenon zum Einsatz kommen, muss bedacht werden, dass diese Kinder erst nach dem sechsten Lebensmonat eine Lebendimpfung erhalten dürfen.

 

Österreichisches Register
Um den Einfluss von biologischen und synthetischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten auf Fertilität, Schwangerschaftsverlauf und Entwicklung des Kindes bis zum dritten Lebensjahr zu prüfen, wurde das „Austrian Register for Rheumatic Diseases and Reproduction“ (RhePro) ins Leben gerufen. Aufgenommen werden Frauen mit RA, Psoriasisarthritis, Spondyloarthritiden, juvenile idiopathische Arthritiden, autoinflammatorische Syndromen, Kollagenosen und Vaskulitiden. Die Rekrutierung der Patientinnen hat bereits begonnen (Kontakt: antonia.puchner@meduniwien.ac.at).

 

Schließlich soll auf die von rheumatologischen und gynäkologischen Kolleginnen und Kollegen initiierte interdisziplinäre Sprechstunde an der Medizinischen Universität (AKH) Wien aufmerksam gemacht werden. Dort werden Patientinnen mit entzündlicher rheumatischer Erkrankung und Kinderwunsch präkonzeptionell beraten und während der Schwangerschaft interdisziplinär betreut.

 

Dr. Antonia Puchner
Abteilung für Innere Medizin III
Univ.-Klinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Wien

 

1)Götestam Skorpen C et al., Ann Rheum Dis. First published online on February 17, 2016 as doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208840
2)Clowes M et al., Arthritis Care Res 2012
3)Brouwer J et al., Ann Rheum Dis 2015
4)Norgaard M et al., J Intern Med 2010
5)Brouwer J et al., Athritis Rheumatol 2015
6)Flint J et al., Rheumatology (Oxford) 2016
7)De Man Y et al., Arthr Rheum 2008
8)Chakravaty E. et al., Arthr Rheum 2006
9)De Man YA et al., Arthr Rheum 2009